UNG THƯ TẾ BÀO GAN

Ung thư tế bào gan (HCC) là gì?

Ung thư tế bào gan là ung thư xuất phát từ gan. Nó còn được gọi là ung thư gan nguyên  phát hoặc ung thư gan. Gan được cấu tạo từ nhiều loại tế bào khác nhau (ví dụ tế bào ống mật, mạch máu và những tế bào dự trữ mỡ). Tuy nhiên, 80% mô gan là do tế bào gan tạo nên. Vì vậy, ung thư gan nguyên phát chủ yếu (>90-95%) xuất phát từ tế bào gan và được gọi là ung thư tế bào gan hoặc carcinoma.

Tuy nhiên, khi bệnh nhân hoặc thầy thuốc nói ung thư gan thì điều đó cũng có thể là ung thư gan do ung thư từ nơi khác lan tới (như là đại tràng, dạ dày, tụy tạng, tuyến vú và phổi). Đặc biệt hơn, loại ung thư gan này được gọi là bệnh ung thư gan do di căn (ung thư gan thứ phát) hoặc ung thư tế bào gan (ung thư gan nguyên phát).

Ung thư dạng phiến sợi là gì?

Ung thư dạng phiến sợi là một dạng khác của HCC được tìm thấy ở bệnh nhân không phải xơ gan, thường ở bệnh nhân trẻ giữa độ tuổi 20-40. 

Thật ra, những bệnh nhân này không kèm xơ gan và không có yếu tố nguy cơ bị HCC. AFP ở những bệnh nhân này thường bình thường. Hình ảnh của ung thư dạng phiên sợi dưới kính hiển vi thì rất đặc trưng. Đó là những dải băng rộng của mô sẹo chạy ngang qua những tế bào gan ung thư.

Điều quan trọng là ung thư dạng phiến sợi có tiên lượng tốt hơn nhiều so với các loại HCC thường. Vì vậy, thậm chí nếu ung thư dạng phiến sợi có lan rộng thì bệnh nhân vẫn thành công khi phẫu thuật cắt u.

Mức độ nguy hại của HCC

HCC là ung thư đứng hàng thứ 5 trong tất cả các loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới. Về vấn đề ung thư gây tử vong thì HCC làm chết hầu hết bệnh nhân trong vòng một năm sau khi mắc bệnh.

Năm 1990, theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới dự đoán có khoảng 430.000 trường hợp bị HCC mới trên thế giới và một con số tương tự bệnh nhân chết do bệnh này.

Tần suất HCC ở Đông Nam Á và vùng hạ sa mạc Saharan châu Phi là hơn 20 trường hợp trên 100.000 người. Trái lại, tần suất HCC ở Bắc Mỹ và Tây Âu thì thấp hơn nhiều, ít hơn 5/100000 người.

Tuy nhiên, tần suất HCC trong số những thổ dân ở Alaska thì được so với tần suất ở Đông Nam Á. Hơn nữa, những dữ liệu gần đây cho thấy rằng tần suất HCC ở Mỹ nói chung đang gia tăng. Sự gia tăng này là do viêm gan siêu vi C mạn tính mắc phải và do nhiễm độc gan gây ra.

Dịch tế học của HCC

Ở Mỹ, tần suất cao nhất của HCC xảy ra ở những người di dân từ châu Á tới. Tần suất HCC ở người da trắng thấp nhất, mặt khác ở người Mỹ gốc Phi và những người nói tiếng Tây Ban Nha sống 2 Mỹ, thì tỉ lệ này mức độ trung bình. Tần suất HCC cao ở châu Á bởi vì HCC gần như liên quan tới nhiễm siêu vi B mạn tính. Đây là một điều đặc biệt vì những người này trong quá trình sống của mình hầu hết đã bị nhiễm siêu vi B mạn tính. Nếu bạn dùng bản đồ để miêu tả tần suất của viêm gan B mạn tính thì bạn cũng dễ dàng vẽ chồng lên được tần suất của HCC.

Những triệu chứng khởi đầu của HCC ở bệnh nhân vùng có tần suất HCC cao rất khác so với vùng có tần suất HCC thấp. Bệnh nhân ở vùng có tần suất HCC cao thường có triệu chứng khởi đầu ở tuổi 40, và ung thư thường tiến triển nhanh hơn.

HCC thường biểu hiện triệu chứng rất nặng và không thể mổ được (quá khả năng phẫu thuật) lúc chẩn đoán ra, Ở những vùng này, tần suất HCC ở nam cũng cao gấp 3-4 lần nữ, và hầu hết những bệnh nhân này đều bị viêm gan siêu vi B mạn tính. Trái lại, HCC ở những vùng có nguy cơ thấp hơn thì xảy ra ở bệnh nhân lứa tuổi 50 và 60.

Tiên lượng của HCC

Tiên lượng của HCC tùy thuộc vào giai đoạn của khối u và độ nặng của bệnh gan kèm theo (ví dụ xơ gan) lúc được chẩn đoán. Ví dụ, một bệnh nhân có khối u 1cm, không có xơ gan sẽ có >50% cơ hội sống 3 năm nữa, ngay cả khi không được điều trị. Trái lại, bệnh nhân bị nhiều khối u ở cả 2 thùy gan (nhiều khối u đa ổ) kèm xơ gan mất bù (có dấu hiệu của suy gan) thì sự sống sót chỉ không hơn 6 tháng ngay cả có điều trị.

Có phải những gì chúng ta nói là rất xấu cho bệnh nhân mắc phải bệnh này? Sự hiểu biết của chúng ta trong việc tiên lượng dựa trên nhiều yếu tố ở bệnh nhân bị HCC như khảo sát về đặc tính lâm sàng, và mối liên quan, khảo sát trên nhiều bệnh nhân bị HCC. Sau đó, dựa vào một nhóm với nhiều chi tiết, bao gồm những dấu hiệu lâm sàng như là:

  • Đặc điểm của dân số (nhân khấu), phái nam, tuổi, chiều cao, nghiện rượu.
  • Những triệu chứng: sụt cân hoặc chán ăn. 
  • Những dấu hiệu suy giảm chức năng gan, vàng da, báng bụng hôn mê gan (bệnh não do gan). 
  • Xét nghiệm về máu: tăng bilirubin hoặc transaminase (men gan) giảm albumin, tăng AFP, tăng urê trong máu hoặc hạ Natri.
  • Giai đoạn của khối u (dựa trên những ghi nhận từ hình ảnh và những dấu hiệu khi phẫu thuật): hơn một khối u, khối u trên 3cm (khoảng 11/4 inch-es), khối u ăn lan vào mạch máu tại chỗ (tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan), khối u di căn khỏi gan.

Có rất nhiều hệ thống khác nhau để phân chia giai đoạn của HCC. Một vài hệ thống thì dựa vào những dấu hiệu lâm sàng trong khi những hệ thống khác dựa trên những đặc tính về giải phẫu bệnh. Nhưng đa số thường dùng hệ thống phối hợp giữa những yếu tố lâm sàng và giải phẫu bệnh. Phải biết rõ giai đoạn của ung thư bởi vì có thế cung cấp hướng dẫn không chỉ cho vấn đề tiên lượng mà còn quyết định hướng điều trị nữa.

Thời gian nhân đôi của ung thư là thời gian mà khối ung thư nhân đổi kích thước. Đối với ung thư gan, thời gian nhân đôi rất thay đổi, thay đổi từ 1 tháng cho tới 18 tháng. Sự thay đổi này làm cho chúng ta phải chú ý đối với bệnh nhân bị HCC. Do đó, việc đánh giá tiên lượng cũng như điều trị khác nhau thì rất khó. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân HCC có một khối u đơn độc dưới 3cm mà không điều trị, chúng ta có thể hy vọng rằng 90% bệnh nhân sẽ sống khoảng 1 năm, 50% sống tới 3 năm, 20% tới 5 năm. Ở những bệnh nhân có nhiều bệnh khác phối hợp hơn, khoảng 30% sống được 1 năm, 8% sống tới 3 năm và không ai sống tới 5 năm cả.

Những yếu tổ có nguy cơ gây ra ung thư gan 

Viêm gan siêu vi B (VGSVB)

Vai trò của VGSV B trong việc gây HCC đã được biết rõ. Một vài bằng chứng đã chỉ ra được vai trò mạnh mẽ của yếu tố này. Như những ghi nhận trước đây thì tần suất của HCC liên quan tới tần suất của HBV mắc phải. Thêm vào đó, những bệnh nhân bị HBV có nguy cơ cao bị HCC nếu là đàn ông xơ gan do HBV (gây sẹo ở gan) và tiền căn gia đình bị HCC. Tuy nhiên, có lẽ bằng chứng có tính thuyết phục nhất là nghiên cứu tiền cứu (ước đoán sau này) được thực hiện vào những thập niên 1970 tại Đài Loan liên quan đến nam công nhân trên 40 tuổi. Trong nghiên cứu này, những nhà điều tra cho thấy rằng nguy cơ tiến triển HCC ở những công nhân bị VGSV B cao gấp 200 lần so với những công nhân không bị VGSV B!

Những nghiên cứu trên động vật cũng cho thấy bằng chứng HBV gây ra HCC. Ví dụ, chúng tôi đã có thử nghiệm trong việc tạo ra HCC ở động vật có vú bị nhiễm HBV tự nhiên. Bằng cách tiêm vào chuột gen của virus đã được biến đổi, các nhà khoa học đã gây ra được HCC trên chuột này mà trước đó chuột này không có nguy cơ bị HCC (chuột biến đổi gen là chuột được tiêm vào chất gen mới, lạ).

HBV gây ra HCC như thế nào? Ở những bệnh nhân bị cả HBV và HCC, những chất liệu di truyền của HBV thường được tìm thấy trong gen của tế bào ung thư. Do đó, người ta nghĩ rằng có một vùng đặc biệt của bộ gen HBV (mã di truyền) đã xâm nhập vào gen của tế bào gan. Chất gen của HBV này có thế phá huỷ chất gen bình thường của tế bào gan và làm cho tế bào gan trở nên bị ung thư.

Điều quan trọng của HCC là thường kèm với HBV mạn tính mắc phải ở những vùng mà HBV gặp không nhiều như Mỹ, thì HCC tương đối không thường gặp. Lý do cho biết điều này là hầu hết những người bị HBV mạn mắc phải thường bị nhiễm lúc đã trưởng thành. Tuy nhiên, HCC cũng có thể gặp ở những người trưởng thành bị HBV mạn, nếu có thêm những yếu tố nguy cơ khác như: nghiện rượu, hoặc nhiễm đồng thời HCV mạn.

Viêm gan siêu vi C

Nhiễm siêu vi C (HCV) cũng liên quan tới sự tiến triển của HCC. Thật ra, ở Nhật, HCV chiếm trên 75% trường hợp bị HCC. Giống như HBV, đa số bệnh nhân HCC bị HCV đã kèm với xơ gan. Trong một vài nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu của bệnh cảnh tự nhiên viêm gan siêu vi C, trung bình thời gian tiến triển HCC là khoảng 28 năm sau khi bị nhiễm HCV. Bệnh nhân bị nhiễm siêu vi C mà tiến triển tới xơ gan rồi thì khoảng 8-10 năm sau HCC xảy ra. Một vài nghiên cứu tiền cứu ở châu Âu cho thấy rằng tần suất hàng năm của HCC ở bệnh nhân xơ gan do HCV thay đổi từ 1,4-2,5% mỗi năm.

Ở những bệnh nhân bị HCV, những yếu tố nguy cơ tiến triển tới HCC bao gồm sự hiện diện của xơ gan, tuổi cao, giới nam, sự gia tăng alpha-fetopro-tein cơ bản (là dấu hiệu ung thư trong máu), nghiện rượu, đồng nhiễm với HBV. Vài nghiên cứu gần đây cho thấy rằng HCV genotype lb (là genotype thường gặp ở Mỹ) có thể là một yếu tố nhưng những nghiên cứu mới hơn thì không ủng hộ ý kiến này.

Cách mà HCV gây ra HCC thì chưa được rõ. Không giống như HBV, chất liệu di truyền của HCV thì không xâm nhập trực tiếp vào chất liệu di truyền của tế bào gan. Tuy nhiên, người ta biết rằng xơ gan do bất cứ nguyên nhân nào cũng là một yếu tố nguy cơ dẫn tới HCC. Do đó, người ta còn đang tranh cãi, HCC gây ra xơ gan, là một nguyên nhân không trực tiếp của HCC.

Một số trường hợp nhiễm HCV mạn tính lại không dẫn tới HCC. Vì vậy, người ta cho rằng protein lõi của HCV là thủ phạm dẫn tới HCC. Chính protein lõi (một phần của virus viêm gan C) ngăn cản quá trình chết tự nhiên của tế bào hoặc chống lại chức năng của gan ức chế u bình thường (gen P53). Kết quả là những hoạt động làm cho tế bào gan sống mãi và tạo ra những dòng tế bào bất thường có thể dẫn tới ung thư.

Rượu

Uống rượu kéo dài dẫn tới xơ gan là nguyên nhân thường gặp nhất của HCC trên thế giới. Thật ra, hiện nay chúng ta hiểu rằng đa số những trường hợp này cũng bị nhiễm HCV mạn. Những người bị xơ gan do rượu, nếu ngưng uống khoảng 10 năm thì sau đó cũng bị tiến triển tới HCC. Đây là vấn đề không thông thường của việc uống rượu dẫn tới HCC. Sau khi ngưng uống rượu, những tế bào gan cố gắng hồi phục lại bằng cách tái sinh sản. Trong suốt quá trình này sự biến đổi về chất liệu di truyền có thể tạo ra những tế bào ung thư (đột biến), điều này giải thích cho sự xuất hiện của HCC sau khi đã ngưng uống rượu.

Những bệnh nhân uống rượu nhiều thường chết do những biến chứng không phải ung thư ví dụ như suy gan do xơ gan. Còn những bệnh nhân xơ gan do rượu, những người mà chết do HCC thường sớm hơn 10 năm so với những người chết do nguyên nhân không phải ung thư. Cuối cùng, giống như những ghi nhận ở trên, việc lạm dụng rượu là một yếu tố nguy cơ tiến triển tới HCC ở những người bị HCV hoặc HBV mạn.

Aflatoxin B1

Aflatoxin B1 là một hóa chất gây ung thư mạnh đã được biết. Nó được sinh ra từ một loại nấm gọi là Aspergillus flavus, được tìm thấy ở những thực phẩm dự trữ trong môi trường nóng và ẩm ướt.

Nấm này được tìm thấy ở những thực phẩm như là đậu phộng, gạo, đậu nành, bắp và lúa mì. Aflatoxin Gây biến chứng HCC ở miền nam Trung Quốc và vùng hạ sa mạc Sahara châu Phi . Người ta nghĩ nó gây ra ung thư do tạo ra những thay đổi (đột biến) ở gen p53. Sự đột biến này là do nó chống lại gen ức chế sự sinh ung thư.

Thuốc và hóa chất

Không có loại thuốc nào gây ra HCC cả, nhưng những hoóc môn sinh dục nữ (estrogen) và những hormone gây phát triển cơ bắp có thể dẫn đến ade-noma gan. Những khối u lành tính ở gan có thể tiềm tàng trở thành ác tính (ung thư). Vì vậy, ở một vài trường hợp adenoma gan có thể tiến triển thành  ung thư gan.

Một vài loại hóa chất thường liên quan tới một số ung thư gan. Ví dụ, thorotrast, một loại thuốc cản quang có thể gây ung thư mạch máu ở gan gọi là angiosarcoma gan. Viryl chloride, một hợp chất dùng trong công nghiệp nhựa, cũng có thể gây ra angiosarcoma sau nhiều năm tiếp xúc.

Bệnh ứ sắt

HCC sẽ tiến triển trên 30% ở bệnh nhân bị ứ sắt có tính di truyền. Những bệnh nhân bị bệnh này là yếu tố nguy cơ cao nhất bị xơ gan, không may, khi xơ gan được hình thành thì hiệu quả của việc thải trừ sắt sẽ không giảm được nguy cơ tiến triển tới HCC.

Xơ gan

Hầu hết những loại xơ gan thường làm gia tăng nguy cơ bị HCC. Thêm vào đó, những tình trạng được mô tả ở trên (viêm gan B, viêm gan C, rượu và ứ sắt), thiếu alphal-antitrypsin, những tình trạng di truyền gây khí phế thủng và xơ gan có thể dẫn tới HCC. Ung thư gan có thể tiến triển mạnh hơn khi kèm với sự gia tăng tyrosin/máu có tính di truyền, đó là tình trạng bất thường về sinh hóa lúc nhỏ mà có thể sớm dẫn tới xơ gan.

Có một vài nguyên nhân gây xơ gan ít liên quan tới HCC hơn một số nguyên nhân khác. Ví dụ, HCC hiếm khi thấy ở bệnh nhân xơ gan do bệnh Wilson (bất thường về chuyển hóa đồng) hoặc viêm xơ hóa đường mật nguyên phát (sẹo và hẹp đường ống mật). Người ta cũng nghĩ rằng HCC cũng hiếm khi tìm thấy ở bệnh nhân xơ gan ứ mật nguyên phát (PBC). Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, tần suất HCC ở bệnh nhân PBC được so với những loại khác của xơ gan.

Những triệu chứng thường gặp của HCC 

Những triệu chứng khởi đầu của HCC thì rất thay đổi. Ở nhiều nước, nơi mà HCC rất thường gặp nhìn chung ung thư phát hiện ra là ở giai đoạn trễ của bệnh. Ở những quốc gia đang phát triển, việc chăm sóc sức khỏe bị hạn chế, do đó tần suất bị HCC cao hơn những quốc gia khác. Hơn nữa, những xét nghiệm sàng lọc những bệnh nhân bị nguy cơ tiến triển tới HCC thì không được thực hiện ở những nơi này. Thêm vào đó những bệnh nhân ở vùng này có nhiều yếu tố khác làm cho HCC dễ bị hơn. Mặt khác khối u tiến triển tới giai đoạn trễ thì gây ra những triệu chứng rất nặng. Trái lại, những bệnh nhân ở những vùng có tần suất HCC thấp thường có khối u tiến triển chậm hơn, vì vậy không có triệu chứng trong thời gian dài.

Đau bụng là triệu chứng thường gặp của HCC và là dấu hiệu do khối u lớn hoặc do sự xâm lấn của khối u ra xung quanh gan. Hơn nữa, sụt cân không giải thích được hoặc sốt không rõ lý do là những dấu hiệu cảnh báo bị HCC ở bệnh nhân xơ gan.

Những triệu chứng này ít thường thấy ở bệnh nhân bị HCC ở Mỹ bởi vì những bệnh nhân này thường được chẩn đoán ở giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên, bất cứ khi nào tổng trạng bệnh nhân xơ gan bị suy giảm thì phải tìm ra xem có phải bệnh nhân bị HCC không.

Triệu chứng khởi đầu rất thường gặp của HCC ở bệnh nhân xơ gan còn bù (chưa có biến chứng của bệnh gan ) là đột ngột khởi đầu biến chứng. Ví dụ sự xuất hiện đột ngột của báng bụng (chứa dịch và sưng căng ổ bụng), vàng da hoặc sụt cân mà không có yếu tố nguyên nhân gợi ý tới khả năng bị HCC.

Ung thư có thế xâm lấn và làm tắc tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch lớn dẫn máu tới gan từ ruột và lách). Khi điều này xảy ra, máu sẽ đi theo con đường ít sức đề kháng hơn như là qua tĩnh mạch thực quản. Điều này sẽ gây ra sự gia tăng áp lực ở những tĩnh mạch này, có thể dẫn tới giãn tĩnh mạch gọi là giãn tĩnh mạch thực quản. Những bệnh nhân này sau đó có nguy cơ bị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch vào đường tiêu hóa. Hiếm khi, ung thư cũng tự vỡ và gây chảy máu vào trong khoang bụng và gây ra dịch ổ bụng có máu.

Trên thăm khám lâm sàng, thường thấy gan lớn, đôi khi bệnh nhân thấy đau. Khối ung thư gan chứa rất nhiều mạch máu. Vì vậy, làm gia tăng số lượng máu tới gan và làm tăng tốc độ dòng máu qua động mạch gan. Sự gia tăng dòng chảy này có thể tạo ra một âm đặc biệt ở gan, có thể nghe được bằng ống nghe ở khoảng 25-50% bệnh nhân bị HCC. Bất cứ dấu hiệu nào của bệnh gan tiến triển (ví dụ báng bụng, vàng da, teo cơ) có nghĩa là bệnh đã diễn tiến theo chiều hướng xấu. Hiếm khi, bệnh nhân bị HCC có thể vàng da đột ngột do khối u ăn vào đường mật. Vàng da xuất hiện trong trường hợp này là do cả khối u bị bong tróc ra và chảy máu tạo cục máu đông làm tắc nghẽn ống mật.

Trong HCC tiến triển, khối u có thể lan từ chỗ ban đầu tới những mô lân cận hoặc theo dòng máu tới bất cứ nơi nào trong cơ thể (di căn xa). Tại chỗ, HCC có thế xâm lấn vào tĩnh mạch dẫn máu tới gan (tĩnh mạch gan). Khối u có thể làm tắc tĩnh mạch và nó sẽ dẫn tới xung huyết gan. Xung huyết này xảy ra là do khối u làm tắc tĩnh mạch, do đó máu không ra khỏi gan được (bình thường máu và gan thông qua tĩnh mạch gan) và ra khỏi gan vào tĩnh mạch chủ dưới, là một tĩnh mạch lớn nhất dẫn máu về tim. Ở những bệnh nhân châu Phi, khối u thường làm tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới đều làm cho gan sưng to và hình thành nên báng bụng. Ở một số bệnh nhân, đã được thấy rõ, khối ung thư có thể xâm lấn vào tĩnh mạch cửa và dẫn tới tĩnh mạch thực quản giãn.

Đối với những trường hợp di căn xa, HCC thường di căn tới phổi là do tế bào ung thư đi theo dòng máu tới. Thông thường, bệnh nhân không có triệu chứng của di căn phổi, bệnh chỉ được phát hiện bằng chụp X – quang thông thường. Hiếm gặp hơn, trong những trường hợp tiến triển, HCC có thể di căn tới xương và não.

Chẩn đoán HCC

Những xét nghiệm về máu

Ung thư gan không được chẩn đoán bằng những xét nghiệm máu thường quy, bao gồm những xét nghiệm chuẩn về gan. Việc chẩn đoán HCC tùy thuộc vào sự thận trọng của bác sĩ trong việc sàng lọc những “dấu ấn” về ung thư trong máu và những xét nghiệm về hình ảnh. Vì hầu hết những bệnh nhân bị HCC có kèm với bệnh gan (xơ gan), thì những xét nghiệm máu về gan của họ có thể không bình thường. Nếu những xét nghiệm máu này trở nên bất thường hoặc tồi tệ hơn do HCC, thì đây là những dấu hiệu cho thấy ung thư gan đã diễn tiến nặng rồi. Lúc đó, dù là điều trị nội khoa hay ngoại khoa đều quá trễ.

Tuy nhiên, đôi khi một số xét nghiệm máu bất thường có thể chỉ ra sự hiện diện của HCC. Cần nhớ rằng mỗi loại tế bào trong cơ thể chứa thông tin di truyền hoàn chỉnh. Sự khác biệt giữa một loại tế bào này với một loại tế bào khác là do những mã gen đặc biệt được tạo ra hoặc mất đi ở bên trong tế bào. Khi những tế bào bị ung thư thì vài loại gen của tế bào lúc trước không hoạt động nữa thì nay hoạt động trở lại. Vì vậy, ở HCC, những tế bào gan bị ung thư có thể mang đặc điểm của nhiều loại tế bào khác. Ví dụ, tế bào HCC đôi khi có thể tạo ra những hoóc môn có nguồn gốc từ những phần khác của cơ thể. Những hoóc môn này sau đó có thể gây ra vài bất thường về xét nghiệm máu như: gia tăng số lượng hồng cầu (tăng hồng cầu thứ phát), đường huyết thấp (hạ đường huyết ) và calcium trong máu cao (tăng calci máu).

Xét nghiệm máu bất thường khác như: cholesterol huyết thanh cao (tăng cholesterol máu) được thấy khoảng trên 10% bệnh nhân châu Phi bị HCC. Cholesterol huyết thanh cao là do những tế bào gan ung thư không thể ức chế được sự tạo thành cholesterol. (Những tế bào bình thường có thể ức chế được việc tạo ra cholesterol).

Không có một xét nghiệm sàng lọc nào về máu mà tin được hay chính xác để chẩn đoán HCC. Đa số thường dùng xét nghiệm đo lường AFP trong máu, AFP là một protein bình thường được tạo ra bởi những tế bào gan chưa trưởng thành ở thời kỳ phôi thai. Lúc sinh, những trẻ sơ sinh có nồng độ AFP trong máu tương đối cao, và nồng độ này sẽ hạ thấp về mức bằng với người lớn lúc trẻ được khoảng 1 tuổi. Phụ nữ đang mang thai bị những bất thường về ống thần kinh cũng có thể có nồng độ AFP cao. (Bất thường về ống thần kinh là bất thường về não hay tủy sống của thai nhi gây ra do tình trạng thiếu acid folic trong quá trình mang thai).

Ở người lớn, nồng độ AFP trong máu cao (>500ng/ml) chỉ được thấy trong 3 trường hợp HCC.

U tế bào mầm (ung thư của tinh hoàn và buồng trứng).

Ung thư di căn gan (ung thư có nguồn gốc từ những cơ quan khác).

Một vài những xét nghiệm đo AFP có thể thực hiện và tin cậy được. Nhìn chung, mức độ AFP bình thường là <10ng/ml. AFP tăng mức độ trung bình (thậm chí >500ng/ml) có thể gặp ở bệnh nhân viêm gan mạn tính. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị bệnh gan cấp hoặc mạn khác nhau mà không có dấu hiệu của HCC cũng có AFP tăng mức độ nhẹ đến trung bình.

Độ nhạy cảm của AFP trong chẩn đoán HCC là khoảng 60%. Mặt khác, sự gia tăng AFP trong máu gặp ở khoảng 60% bệnh nhân bị HCC. 40% bệnh nhân bị HCC lại có AFP bình thường. Vì vậy, một AFP bình thường không loại trừ được HCC. Cũng như những ghi nhận ở trên, AFP bất thường không có nghĩa là bệnh nhân đã bị HCC. Tuy nhiên, một điều quan trọng cần để ý là ở bệnh nhân bị xơ gan có AFP bất thường mặc dù không có những bằng chứng của HCC thì chúng ta cũng phải thận trọng vì những người này vẫn có nguy cơ cao bị HCC. Do vậy, bất cứ bệnh nhân nào bị xơ gan và có tăng AFP, đặc biệt gia tăng trong máu một cách hằng định thì hoặc là bệnh nhân sẽ bị HCC hoặc là đã bị HCC rồi nhưng chưa phát hiện ra.

Một AFP hơn 500ng/ml thì rất có thể khiến nghi ngờ tới HCC. Thật ra, mức độ AFP trong máu có liên quan tới kích thước của HCC. Cuối cùng, ở bệnh nhân bị HCC và mức độ AFP bất thường, AFP có thế được dùng như là một dấu hiệu trong việc đáp ứng theo dõi điều trị. Ví dụ, AFP tăng trước khi mổ ở bệnh nhân HCC, sau mổ cắt đi khối u thì AFP sẽ giảm về bình thường, đó là cuộc mổ thành công.

Có rất nhiều dấu hiệu về HCC khác mà gần đây đã được nghiên cứu nhưng không thông dụng lắm.

Những xét nghiệm về những dấu hiệu này bao gồm des-gamma-carboxy prothrombin (DCP), một dạng khác của men gammaglutamyltransferase, một số men khác (ví dụ: alpha- L – fucosidase) mà nó được tạo ra bởi những tế bào gan bất thường. (Men=enzyme là những protein xúc tác cho phản ứng sinh hoá). 

Những xét nghiệm máu này dùng đế kết hợp với AFP có thể rất hữu ích trong việc chẩn đoán nhiều trường hợp bị HCC hơn là chỉ đơn thuần dựa vào AFP.

Những xét nghiệm về hình ảnh học

Những xét nghiệm về hình ảnh học đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán HCC. Một xét nghiệm tốt có thể cung cấp những thông tin như kích thước khối u, số lượng u và khối u có ảnh hưởng tới những mạch máu tại chỗ hoặc lan ra bên ngoài gan không. Có nhiều loại xét nghiệm về hình ảnh, mỗi thứ có những ưu điểm và khuyết điểm riêng. Trong thực hành, thường kết hợp nhiều loại để bổ sung cho nhau. Nói cách khác, một X-quang phẳng thì không giúp ích gì cho chẩn đoán, nó cũng không được thực hiện thường quy cho chẩn đoán HCC. Hơn nữa, xạ hình hạt nhân gan và lách cũng không đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán lắm. Xét nghiệm này ít nhạy cảm và cung cấp ít thông tin hơn so với các xét nghiệm khác (siêu âm, CT và MRI).

Siêu âm được xem như là xét nghiệm đầu tay nếu nghi ngờ bệnh nhân bị HCC. Mức độ chính xác của siêu âm tùy thuộc rất nhiều vào các chuyên viên kỹ thuật và bác sĩ chuyên về tia X người mà thực hiện xét nghiệm này. Những nghiên cứu từ Nhật Bản và Đài Loan đã ghi nhận rằng siêu âm là một xét nghiệm về hình ảnh nhạy cảm nhất đã chẩn đoán cũng như mô tả những đặc tính về HCC.

Nhưng bạn nên biết rằng, ở xét nghiệm này chuyên viên siêu âm phải mất khoảng 1 giờ ngồi siêu âm cho mỗi bệnh nhân nếu nghi ngờ người đó bị HCC. Siêu âm có những ưu điểm là không cần thuốc cản quang bằng đường tĩnh mạch và không bị ảnh hưởng bởi tia xạ. Hơn nữa, giá của siêu âm thì quá thấp so với những loại xạ hình khác.

Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) là một xét nghiệm rất thường được sử dụng ở Mỹ để khảo sát những khối u gan. CT Scan có nhiều pha, CT Scan xoắn ốc có thể dùng chất cản quang đường uống hay tĩnh mạch. Hình ảnh được thực hiện ghi lại trong 3 pha:

  • Không dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch. 
  • Dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, nó sẽ làm nổi bật hệ thống động mạch (pha động mạch). 
  • Khi chất cản quang qua tĩnh mạch (pha tĩnh mạch).

Hình ảnh mà ta chụp được là từng lát mỏng mà cơ thể được di chuyển qua máy chụp CT. Nhiều chuyên gia X – quang sử dụng những kỹ thuật chuyên biệt với chất cản quang để xem hình ảnh cho rõ ràng hơn. Vì vậy, CT scan ít lệ thuộc vào người chụp hơn so với siêu âm. Tuy nhiên. CT thì giá đắt hơn. Hơn nữa, CT đòi hỏi phải dùng thuốc cản quang mà nó tiềm ẩn nguy cơ phản ứng dị ứng và tác dụng có hại trên chức năng của thận.

Có một vài loại CT Scan khác nhau. Ví dụ: Ở CT mạch máu, là một kỹ thuật có độ xâm lấn cao (xâm nhập vào một phần của cơ thể), thuốc cản quang được truyền chọn lọc qua động mạch gan. Mục đích là làm nổi rõ lên những mạch máu để dễ thấy chúng trên CT Scan. Vì vậy, ở Nhật chất cản quang bằng dầu gọi là Lipiodol được chọn để chụp ở bệnh nhân bị HCC. Mục đích của phương pháp này là để nâng cao độ nhạy của CT Scan, và làm gia tăng tỷ lệ phần trăm bất thường của CT Scan ở bệnh nhân bị HCC.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể cho thấy hình ảnh rất rõ trong cơ thể. Ưu điểm của nó là hơn CT Scan ở chỗ MRI có thể cho thấy hình ảnh từng phần của cơ thể ở những mặt phẳng khác nhau. Kỹ thuật này đã mở ra một điểm mới hơn của kỹ thuật MRI là có thể tạo lại hình ảnh của đường mật (ống mật và túi mật) và cả động mạch và tĩnh mạch gan.

(Đường mật dẫn mật từ gan vào tá tràng). MRI có thể thực hiện nhạy hơn bằng cách dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch (ví dụ: gadolinium).

MRI thì rất đắt và có nhiều thay đổi khác biệt ở chất lượng hình ảnh. Chất lượng tùy thuộc vào tuổi của máy và khả năng bệnh nhân có nín thở được 15-20 giây lúc chụp không. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân có chứng sợ bị nhốt kín thì không thế chụp MRI được. Ngày nay có MRI mở nhưng nhìn chung không cung cấp những hình ảnh chất lượng cao như MRI kín đã thực hiện.

Những ưu điểm của kỹ thuật siêu âm, CT và MRI hầu như đã làm cho nhu cầu chụp động mạch đồ không cần thiết nữa. Chụp động mạch đồ là dùng một catheter đâm qua động mạch đùi (ở vùng bẹn) đưa ống thông tới động mạch chủ và đi vào động mạch gan, là động mạch cung cấp máu cho gan. Sau đó, tiêm chất cản quang lúc máu qua động mạch gan, cùng lúc chụp X – quang hình ảnh này.

Một hình ảnh về động mạch trong trường hợp bị HCC cho thấy gia tăng dòng máu tới bởi những tiểu động mạch nhỏ mới tạo ra bất thường để cung cấp máu cho khối u (sự tăng sinh các mạch máu).

Vậy, cuối cùng, xét nghiệm về hình ảnh nào là tốt nhất để chẩn đoán HCC? Không có câu trả lời nào đơn giản cả. Có rất nhiều yếu tố cần phải xem xét lại. 

Ví dụ, xét nghiệm bạn làm là để chẩn đoán xác định rõ là bệnh nhân bị HCC hay là để tầm soát xem bệnh nhân có bị HCC không? Những thăm khám gợi ý trên bệnh nhân là gì? Chất lượng khác nhau giữa các phương tiện này như thế nào? Giá cả ra sao? Bệnh

nhân có những vấn đề gì khác cần phải xem xét không? Như là chứng sợ bị nhốt kín hoặc có bị suy thận không? Bệnh nhân có mang vật kim loại nào trong cơ thế không, ví dụ như máy tạo nhịp tim hoặc dụng cụ giả lắp đặt vào cơ thế? (Những vật này làm cho MRI không thể thực hiện được).

Chọc hút hoặc sinh thiết gan

Trên lý thuyết, chẩn đoán xác định HCC thì luôn luôn dựa trên hình ảnh mô học bằng cách quan sát dưới kính hiển vi. Tuy nhiên, vài loại ung thư gan ở dạng biệt hóa cao, có nghĩa là phát triển gần như những tế bào gan trưởng thành bình thường. Do đó, những loại ung thư này có thể nhìn thấy giống những tế bào bình thường khi quan sát dưới kính hiển vi. Hơn nữa, không phải bác sĩ giải phẫu bệnh nào cũng được huấn luyện đầy đủ những kinh nghiệm để nhận ra được sự khác biệt giữa những tế bào HCC biệt hóa cao và những mô gan bình thường. Một vài bác sĩ giải phẫu bệnh cũng bị mắc sai lầm đối với HCC dạng adenocarcinoma (ung thư dạng tế bào tuyến) ở gan. Adenocarcinoma là một dạng khác của ung thư, đã được đề cập ở phần trước, nó có nguồn gốc từ bên ngoài gan.

Điều trọng nhất là những ung thư dạng adenocarcinoma do di căn sẽ được điều trị khác so với ung thư gan nguyên phát (HCC). Vì vậy, tất cả những chuyên gia giải phẫu bệnh về gan cần phải quan sát từng lát cắt mô bị ung thư cho thật kỹ và luôn đặt trong

tình huống nghi vấn trên.

Mô có thể được lấy làm mẫu với một kim rất nhỏ. Kỹ thuật này được gọi là chọc hút bằng kim nhỏ. Khi một kim lớn hơn được dùng đế lấy mô thì kỹ thuật này được gọi là sinh thiết. Nhìn chung, bác sĩ X – quang dùng siêu âm hoặc CT Scan để hướng dẫn vị trí của kim chọc để từ đó thực hiện sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim nhỏ. Nguy cơ thường gặp nhất của chọc hút hoặc sinh thiết là chảy máu, đặc biệt do HCC là một khối u có rất nhiều mao mạch (chứa rất nhiều mạch máu). Hiểm khi, những ổ ung thư mới được tạo ra do rơi rớt từ khối u ban đầu qua kim chọc hút.

Tiến trình chọc hút an toàn hơn so với sinh thiết vì ít nguy cơ chảy máu. Tuy nhiên, những hình ảnh thấy được bằng chọc hút khó quan sát hơn so với sinh thiết vì hình ảnh này chỉ là một đám tế bào mà thôi. Do đó, chọc hút bằng kim nhỏ đòi hỏi phải có bác sĩ giải phẫu bệnh với chuyên môn, kỹ thuật cao.

Còn hình ảnh thấy được quả sinh thiết giúp chẩn đoán tốt hơn vì những cấu trúc mô gan còn được giữ nguyên. Đôi lúc, chẩn đoán chính xác cần phải dựa trên lâm sàng. Ví dụ, vài nghiên cứu cho thấy rằng mức độ biệt hóa của khối u có thể ước đoán được trên bệnh nhân lúc khám. Điều này nói lên vấn đề, có những loại ung thư biệt hóa gần giống như tế bào bình thường thì có tiên lượng tốt hơn.

Nếu bệnh nhân có một yếu tố nguy cơ bị HCC (như xơ gan, viêm gan siêu vi B mạn, hoặc viêm 1 siêu vi C mạn) và sự gia tăng AFP trong máu, bác sĩ có thể nghĩ hầu như bệnh nhân đã bị HCC mà không cần phải sinh thiết. Thầy thuốc và người bệnh nên đặt ra hai câu hỏi trước khi quyết định thực hiện sinh thiết gan:

  • Khối u này có phải là một HCC không?
  • Việc sinh thiết có làm thay đổi phương pháp điều trị cho bệnh nhân không?

Nếu trả lời hai câu hỏi này là có thì nên thực hiện sinh thiết. Tóm lại, có hai trường hợp khác nhau liên quan tới HCC mà sinh thiết cần xem xét lại. Đầu tiên là những biểu hiện bất thường ở gan (có thể là u gan) được nhìn thấy qua siêu âm ở bệnh nhân mà không có yếu tố nguy cơ của HCC hoặc gia tăng của AFP. Thứ hai là xem mức độ lan rộng của bệnh khi có nhiều vùng bất thường được nhận thấy lúc làm xét nghiệm hình ảnh về gan.

Nhìn chung, không có một đề cập nào bao trùm có thể cho hướng để thực hiện chọc hút hay sinh thiết gan cả. Quyết định thực hiện điều này dựa trên từng bệnh nhân cụ thể, tùy thuộc vào hướng điều trị và những tài năng chẩn đoán lâm sàng của y, bác sĩ.

Xét nghiệm dùng để sàng lọc HCC

Việc thực hiện những xét nghiệm sàng lọc HCC chỉ nên làm ở những bệnh nhân bị ung thư đại tràng, cổ tử cung, vú và tiền liệt tuyến. Tuy nhiên, có sự khác biệt ở đây là không có hiệu quả lắm trong việc sàng lọc HCC. AFP trong máu thường bình thường khoảng hơn 50% ở những bệnh nhân có HCC nhỏ. Siêu âm là xét nghiệm không xâm lấn và rất rẻ, an toàn như đã nói ở trên, nhưng khả năng đọc kết quả tùy thuộc vào người thực hiện.

Một điều thất vọng là chưa có một nghiên cứu nào cho thấy có thể kéo dài sự sống cho bệnh nhân bị HCC dù được phát hiện sớm. Trong điều trị HCC, ngoại trừ ghép gan, còn các trường hợp còn lại không mang lại hiệu quả. Tuy vậy những bệnh nhân khi phát hiện ra HCC có kích thước khối u nhỏ thì sống lâu hơn những bệnh nhân có khối u kích thước lớn. Nói cách khác, khi ung thư được phát hiện ở giai đoạn sớm thì người đó dường như sẽ sống lâu hơn.

Tuy nhiên, có nhiều cuộc tranh cãi về xét nghiệm sàng lọc thường quy đang diễn ra gay gắt. Ví dụ, phát hiện ra HCC ở giai đoạn sớm cho phép có hướng điều trị tối ưu bao gồm phẫu thuật cắt gan hoặc ghép gan. Do vậy, tất cả bệnh nhân bị xơ gan, đặc biệt xơ gan gây ra do viêm gan B mạn hoặc viêm gan C mạn, nhiễm sắt, và xơ gan do rượu thì mỗi 6-12 tháng nên làm AFP sàng lọc một lần và làm xét nghiệm về hình ảnh học. Những bệnh nhân có AFP gia tăng mạn tính cần cảnh giác làm xét nghiệm về hình ảnh thường hơn vì những người này có nhiều nguy cơ cao bị HCC.

Hướng điều trị cho bệnh nhân bị HCC

Hướng điều trị tùy thuộc vào giai đoạn của ung thư và tổng trạng của bệnh nhân. Chỉ điều trị khi có bằng chứng của sinh thiết ở một khối u đơn độc, nhỏ <3cm có hình ảnh của HCC. Hiện nay, nhiều bác sĩ còn đang tranh luận về vấn đề này. Họ tranh luận rằng một khối u nhỏ có thể được mổ cắt đi (cắt một phần gan) mà không cần phải ghép gan. Hơn nữa, họ tuyên bố rằng sau mổ cắt đi khối u, bệnh nhân có thể sống từ 1 tới 3 năm, có thể so sánh với những trường hợp ghép gan.

Tuy nhiên, hầu hết những bệnh nhân bị HCC cũng bị xơ gan và có thể không cắt được. Nhưng những người này có thể ghép gan được, ghép gan là lấy đi toàn bộ gan bị bệnh sau đó ghép gan của người cho cùng loại vào. Mặt khác, nhiều bệnh nhân đã bị cắt một phần gan sẽ bị tái phát HCC bất cứ vị trí nào ở gan trong vài năm. Thực ra, một vài chuyên gia cho rằng, một gan khi đã bị HCC rồi, thì cùng lúc gan đó có thể bị nhiều vị trí (sự xuất hiện nhiều ổ cùng lúc) hoặc một thời gian sau đó.

Kết quả của những điều trị khác nhau (hóa trị, gây thuyên tắc bằng hóa chất, cắt gan và ức chế bơm proton) vẫn còn đang thất vọng. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân ở giai đoạn sớm, thì không có sự so sánh giữa các phương pháp điều trị khác nhau. Mỗi bệnh nhân sẽ được chọn một phương pháp điều trị tùy thuộc vào kinh nghiệm, tài năng của người thầy thuốc trực tiếp chữa trị cho họ.

Hóa trị liệu

– Hóa trị liệu đường toàn thân:

Thuốc hóa trị dùng đường toàn thân thường được sử dụng nhất là doxorubicin và 5-fluorouracil (5FU). Những thuốc này thường dùng với nhau hoặc kết hợp với những thuốc mới khác. Nó rất độc và kết quả nhiều khi không như mong muốn lắm.

Vài nghiên cứu đã cho thấy những ưu điểm khi dùng tamoxifen nhưng một vài nghiên cứu khác cho thấy không có ưu điểm. Octreotide dùng đường tĩnh mạch trong một nghiên cứu đã cho thấy làm giảm độ lớn của khối u, nhưng về lâu dài, không có nghiên cứu nào khác xác nhận lợi điểm này.

– Dùng hóa chất tiêm vào động mạch gan: 

Bình thường gan được cung cấp máu từ hai nguồn: tĩnh mạch cửa (khoảng 70%) và động mạch gan (30%). Tuy nhiên, khối ung thư gan thì chỉ duy nhất được cung cấp máu từ động mạch gan. Dựa trên thực tế này, các nhà nghiên cứu đã dùng hóa chất bơm chọn lọc vào động mạch gan để tới trực tiếp khối u. Những ưu điểm trên lý thuyết là tập trung được nồng độ cao của thuốc phân bố ở khối u mà không phải gây độc cho toàn cơ thể nếu dùng đường toàn thân.

Tuy nhiên, trên thực tế nhiều thuốc – hóa chất cuối cùng rồi cũng gây độc cho cơ thể. Do vậy, việc dùng liệu pháp hóa trị chọn lọc động mạch gan có thể gây ra tác dụng phụ toàn thân. Thêm vào đó, sự điều trị này có thế gây ra tổn thương ở một vài vùng như là viêm túi mật, loét dạ dày và ruột non, viêm tuyến tụy. Bệnh nhân bị HCC có kèm xơ gan tiến triển có thể bị suy gan nặng hơn sau khi dùng trị liệu này. Vậy đâu là ưu điểm của phương pháp dùng hóa chất tiêm vào động mạch gan ? Đó là hơn 50% bệnh nhân dùng trị liệu này sẽ giảm được kích thước của khối u.

Một bác sĩ chuyên về hình ảnh sẽ đảm nhận vai trò này. Người bác sĩ này phải làm việc cùng với chuyên gia về ung thư, người sẽ quyết định số lượng hóa chất cần cho bệnh nhân trong mỗi lần thực hiện. Một vài bệnh nhân có thể được điều trị lặp lại với khoảng cách 6-12 tuần. Quá trình này được thực hiện dưới sự hướng dẫn của máy huỳnh quang, là một loại X – quang. Một catheter (dài, ống hơi nhỏ) được đưa vào động mạch đùi ở vùng bẹn và được đẩy vào động mạch chủ. Từ động mạch chủ, catheter được đưa vào động mạch gan. Một nhánh của động mạch gan cung cấp máu cho khối ung thư đã được định, và sau đó thuốc được bơm vào nhánh động mạch này. Toàn bộ tiến trình này được thực hiện từ một tới hai giờ và sau đó rút catheter ra.

Nói chung, sau đó bệnh nhân phải nằm viện qua đêm để theo dõi. Một bao cát được đặt ở vùng bẹn để đè lên động mạch đùi nơi mà ta chọc catheter vào để cầm máu. Các y tá phải theo dõi sát và kiểm tra những dấu hiệu chảy máu từ lỗ đâm thủng ở động mạch đùi. Cùng lúc phải bắt mạch ở chi bên đưa catheter vào động mạch đùi đế chắc rằng động mạch đùi không bị tắc sau khi thực hiện tiến trình này. (Mất mạch ở chi là dấu hiệu của tắc động mạch đùi).

Nhìn chung, những xét nghiệm về gan sẽ thay đổi (xấu đi) trong khoảng hai tới ba ngày sau khi dùng phương pháp này. Những xét nghiệm về gan xấu đi là do những tế bào ung thư (và vài tế bào không phải ung thư) chết đi. Sau khi dùng phương pháp này bệnh nhân có thể bị đau bụng và sốt nhẹ. Tuy nhiên, khi có đau bụng nhiều và nôn ói gợi ý rằng đã có biến chứng nặng xảy ra. Sau mỗi 6-12 tuần nên làm xét nghiệm hình ảnh về gan để đánh giá kích thước của khối u trong việc đáp ứng với điều trị.

– Gây thuyên tắc mạch bằng hóa chất 

(Gây thuyên tắc mạch bằng hóa chất qua động mạch hay còn gọi là TACE)

Kỹ thuật này dựa trên ưu điểm là khối ung thư có rất nhiều mạch máu và được cung cấp máu duy nhất từ một nhánh của động mạch gan. Quá trình này cũng giống như gây hủy khối u bằng cách dùng hóa chất tiêm trực tiếp vào động mạch gan. Nhưng trong TACE là gây thuyên tắc từng bước các mạch máu nhỏ với những loại hợp chất khác nhau như là gelfoam hoặc thậm chí những cuộn kim loại nhỏ. Vì vậy, TACE có ưu điểm là làm cho khối u tiếp xúc với thuốc ở nồng độ cao và thuốc nằm tại chỗ không thoát ra để đi vào dòng máu toàn thân. Khi đó, kỹ thuật này làm ngăn cản sự cung cấp máu cho khối u, vì vậy khối u sẽ bị hủy hoại hoặc chết đi.

Về mặt biến chứng thì cả TACE và biện pháp dùng hóa chất qua động mạch gan thì như nhau.Cái bất lợi của TACE là nó gây tắc mạch máu nuôi khối u làm cho những dự định trong tương lai về phương pháp dùng hóa chất tiêm vào động mạch gan không thể thực hiện được. Hơn nữa, về lâu dài, không có một nghiên cứu nào trực tiếp so sánh giữa 2 phương pháp này. Ở Nhật, thuốc hóa chất gây thuyên tắc được dùng cùng với Lipiodol. Ý kiến này là do những tế bào ung thư sẽ được cô lập khi có lipiodol. Do đó, họ dùng sự kết hợp này. Kỹ thuật này của người Nhật chưa cho thấy có giá trị lắm so với TACE thông thường.

Vậy ưu điểm của TACE là gì? Trong một nghiên cứu lớn ở Ý, phương pháp gây thuyên tắc mạch bằng hóa chất dường như không cho thấy có nhiều ưu điểm. Những bệnh nhân không thực hiện TACE cũng có thời gian sống bằng những bệnh nhân được thực hiện TACE, ngay cả ở những bệnh nhân có giảm cả kích thước khối u do điều trị. Điều này có nghĩa là TACE hoặc phương pháp dùng hóa chất không được thực hiện phải không? Cũng có thể có, cũng có thể không.

Những nghiên cứu ở Nhật đã cho thấy rằng TACE có thể làm giảm giai đoạn HCC. Nói cách khác, khối u co lại đủ để cải thiện giai đoạn của ung thư. Từ việc giảm kích thước khối u đó, tạo ra cho các nhà ngoại khoa ý định thực hiện phẫu thuật trên những bệnh nhân này. Mặc dù lúc đầu, những bệnh nhân này không đủ điều kiện để mổ do kích thước khối u lớn quá. Một điều quan trọng hơn, một số nghiên cứu tương tự cũng cho thấy khả năng cải thiện sự sống còn ở những bệnh nhân là rất nhỏ. Ở Mỹ, một số thử nghiệm cho thấy việc thực hiện TACE trước khi ghép gan làm gia tăng khả năng sống còn hơn là chỉ ghép gan đơn thuần.

Một điều an toàn cần phải nói là TACE hoặc gây hủy khối u bằng hóa chất qua động mạch đã làm giảm được sự điều trị HCC. Điều này có ý nghĩa rằng những quá trình này có thể tạo ra sự an toàn hoặc làm bệnh ít nặng hơn. Tuy nhiên, các phương pháp này không điều trị được tận gốc bệnh. Hơn 50% bệnh nhân bị u gan sẽ có giảm kích thước của u. Hơn nữa, phương pháp này chỉ được dùng ở những bệnh nhân có chức năng gan bảo tồn. Vì lý do này, nếu thực hiện các phương pháp này mà không lưu ý tới các chức năng gan trước, thì có thể dẫn tới suy gan ở những người có chức năng gan xấu sẵn.

Những kỹ thuật hủy bỏ khối u

– Liệu pháp hủy bỏ khối u bằng tần số phóng xạ 

Ở Mỹ, liệu pháp RFA là liệu pháp hủy bỏ khối u đã được chọn lựa, bởi các nhà ngoại khoa. Các nhà ngoại khoa có thể thực hiện tiến trình này qua phương pháp nội soi ổ bụng hoặc trong lúc mở ổ bụng. Trong một vài trường hợp, tiến trình này có thể thực hiện mà không cần phải mở ổ bụng bằng cách dùng một sóng siêu âm có đầu dò hướng dẫn.

Trong trường hợp RFA, nhiệt độ nói chung tập trung với tần số cao, gây thay đổi tức thời sự phóng xung từ nguồn điện. Một đầu dò sẽ tập trung vào trung tâm của khối u và nguồn điện đều tập trung vào đó, điện cực này giống như một hình nanh nhọn, sẽ phóng điện vào khối u. Nhiệt độ nóng này sẽ hủy đi các cục máu đông hoại tử sát bên đầu dò.

Đầu dò được đặt ở đó khoảng 10-15 phút. Tất cả tiến trình này được theo dõi qua quan sát dưới máy siêu âm. Dùng RFA khi mà kích thước thật sự của HCC nhỏ hơn 3cm. Kích thước lớn hơn thì đòi hỏi phương pháp khác. Liệu pháp RFA chỉ để làm giảm đi triệu chứng, chứ không điều trị triệt để được.

 

  • Tiêm ethanol qua da 

 

Trong kỹ thuật này, alcohol (rượu) tinh khiết được tiêm vào khối u qua một kim rất nhỏ dưới sự hướng dẫn của máy siêu âm hoặc CT Scan. Rượu gây hủy hoại khối u bằng cách hút nước ra khỏi tế bào u và làm biến đổi hình dạng cấu trúc tự nhiên của protein tế bào. Có thể thực hiện 5-6 lần tiêm mới làm hủy hoàn toàn được khối ung thư. Những

bệnh nhân được chọn để thực hiện phương pháp này phải có ít hơn 3 khối ung thư, mỗi khối phải thỏa mãn điều kiện:

– Ranh giới rõ ràng.

– Đường kính nhỏ hơn 3cm.

– Bao quanh khối u là một lớp vỏ gồm các mô sợi.

– Không gần bề mặt của gan.

Thêm vào đó, những bệnh nhân được dùng phương pháp này phải không có dấu hiệu của suy gan mạn như báng bụng hoặc vàng da. (Bệnh nhân bị suy gan thì không nên áp dụng phương pháp này).

Tác dụng phụ thường nhất của tiêm ethanol qua da là sự rơi rớt rượu trên bề mặt của gan và vào ổ bụng, do đó gây ra đau và sốt. Điều quan trọng cần phải biết khi thực hiện tiến trình này là chỗ khối u liên quan với ống mật và mạch máu kề bên phải được xác định rõ ràng. Nếu không đầu kim đâm vào trong lúc thực hiện tiến trình này có thể đâm vào các cấu trúc này và gây chảy máu, viêm ống mật hoặc thấm mật phúc mạc.

– Liệu pháp dùng chùm tia proton.

Kỹ thuật này dùng phương pháp tập trung tia xạ liều cao tại khối u. Liệu pháp dùng chùm tia proton được dùng trong điều trị những khối u đặc rất tốt. Không có nhiều tài liệu nói về hiệu quả của phương pháp này trong việc điều trị HCC. Những bệnh nhân được chọn làm phương pháp này khi chỉ có một khối u với kích thước <5cm.

Để thực hiện tiến trình này, bệnh nhân phải được cố định trong bột để giữ nguyên được vị trí mỗi khi thực hiện. Liệu pháp này được thực hiện hàng ngày khoảng 15 ngày. Những tài liệu lúc đầu của Mỹ đã cho thấy hiệu quả cũng tương tự TACE hoặc liệu pháp hủy bỏ khối u. Tuy nhiên, điều chưa được biết là liệu pháp này có kéo dài được tuổi thọ bệnh nhân hay không.

Các phương pháp điều trị nội khoa trên được so sánh với nhau như thế nào?

Thật ra chúng ta cũng không biết rõ bởi vì không có một nghiên cứu nào so sánh giữa hóa trị, thuyên tắc mạch gan bằng hóa chất, kỹ thuật hủy khối u hay dùng chùm tia proton với nhau. Hầu hết những ghi nhận đều cho thấy những bệnh nhân chỉ dùng một phương pháp đặc trị này hoặc phương pháp khác mà thôi. Do đó, việc chọn lựa hướng điều trị cho bệnh nhân tùy thuộc vào kỹ năng thăm khám lúc đầu của bác sĩ trực tiếp điều trị cho họ. Những nghiên cứu cũng nói lên sự cần thiết phải kết hợp của các phương pháp với nhau (ví dụ TACE với chùm tia proton). Còn bây giờ, chúng ta hãy bàn về phẫu thuật.

– Phẫu thuật

Phẫu thuật được chọn ở những bệnh nhân có khối u nhỏ hơn 5cm, chức năng gan còn tốt, khối u không xâm lấn vào mạch máu.

+ Phẫu thuật cắt gan:

Mục đích của việc cắt gan là lấy đi hoàn toàn khối u và những mô gan bao quanh mà không để lại bất cứ mô của khối u nào cả. Phương pháp này được giới hạn ở những bệnh nhân chỉ có một hoặc hai khối u nhỏ (3cm hoặc nhỏ hơn), và chức năng gan còn tốt, không kèm với xơ gan thật sự. Việc chọn lựa bệnh nhân để được phẫu thuật phải thật nghiêm ngặt. Mối quan tâm lớn nhất đối với bệnh nhân sau phẫu thuật là bệnh nhân có thể tiến triển tới xơ gan. Suy gan có thể xảy ra nếu phần gan còn lại không thực hiện đầy đủ được nhu cầu cần thiết của cơ thể.

Thậm chí, những bệnh nhân được chọn lựa kỹ càng, nhưng chỉ khoảng 10% sống được một thời gian ngắn sau phẫu thuật, thường chết là do suy gan.

Khi phần gan bình thường được cắt đi, phần gan còn lại có thể tái sinh trở về kích thước ban đầu trong vòng một tới hai tuần lễ. Tuy nhiên, ở bệnh nhân xơ gan thì gan không thế tái sinh được. Do đó, trước khi phẫu thuật cắt phần gan có khối u, thì phần gan không có khối u cần được sinh thiết xem có kèm xơ gan hay không.

Đối với những bệnh nhân có khối u được phẫu thuật thành công thì khả năng sống 5 năm khoảng 30-40%. Điều này có nghĩa là 30-40% bệnh nhân được phẫu thuật cắt u do HCC có thể sống được 5 năm. Tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân, HCC tái phát lại ở bất cứ chỗ nào của gan. Hơn nữa, có những nghiên cứu so sánh tỉ lệ sống còn của những bệnh nhân không điều trị với kích thước khối u tương tự và chức năng gan cũng tương tự với những bệnh nhân được điều trị. Một vài nghiên cứu ở châu Âu và Nhật đã cho thấy tỷ lệ sống còn của phương pháp tiêm rượu, tiến trình hủy u bằng tia xạ với tỉ lệ sống còn của những bệnh nhân đã phẫu thuật. Nhưng một lần nữa, các độc giả cần phải thận trọng vì không có một so sánh nào giữa các tiến trình này với phẫu thuật cắt gan.

+ Sự ghép gan:

Ghép gan đã được chấp nhận để điều trị cho những bệnh nhân ở giai đoạn cuối của bệnh gan do nhiều nguyên nhân khác nhau (như viêm gan mạn do siêu vi B, C, xơ gan do rượu, xơ gan ứ mật nguyên phát, và viêm đường mật xơ hóa). Tỉ lệ sống còn đối với những bệnh nhân không bị HCC là 90% trong năm đầu, 80% được 3 năm, và 75% được 5 năm. Tuy nhiên, ghép gan tốt nhất khi bệnh nhân có khối kích thước nhỏ hơn 5cm, có dấu hiệu của suy gan.

Thật ra, bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ (ít hơn 3cm) và không có ảnh hưởng tới các mạch máu thì ghép gan rất tốt. Những bệnh nhân này sau khi được ghép thì có ít hơn 10% nguy cơ tái phát lại HCC. Nói cách khác, những bệnh nhân có khối u lớn hơn 5cm hoặc có ảnh hưởng tới các mạch máu thì có tỉ lệ tái phát rất cao. Vì lý do này, những bệnh nhân được chọn điều trị cần phải nỗ lực để biết rõ đặc tính của khối u và khảo sát những dấu hiệu xem ung thư có lan rộng ra chưa.

Việc sử dụng một phần gan của người cho còn sống, khỏe mạnh có thể thực hiện ở một số bệnh nhân bị HCC có cơ hội ghép gan trước khi khối u trở nên quá lớn. Sự đổi mới này tạo ra sự hấp dẫn trong lĩnh vực ghép gan ngày nay.

Cần nhắc lại, việc thực hiện sinh thiết hoặc chọc hút gan ở những bệnh nhân bị HCC có lẽ nên tránh ở những bệnh nhân có chỉ định ghép gan. Lý do để tránh chọc vào gan là có khoảng 1-4% nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư từ khối u theo ống kim. Sau khi được ghép gan, người bệnh phải được dùng thuốc chống loại ghép để ngăn ngừa hệ thống miễn dịch của bệnh nhân loại bỏ gan mới ghép vào. Tuy nhiên, sự suy giảm của hệ miễn dịch có thể làm cho những tế bào ung thư mới phát triển nhanh chóng mà bình thường những tế bào này được kìm hãm lại bởi những tế bào miễn dịch của hệ miễn dịch nguyên vẹn.

Tóm lại, cắt gan nên được thực hiện ở những bệnh nhân có khối u nhỏ và chức năng gan bình thường. Những bệnh nhân có nhiều khối u và khối u lớn nên dùng phương pháp tiêm hóa chất qua động mạch gan hoặc TACE, nếu không có những dấu hiệu của suy gan nặng. Những bệnh nhân ở giai đoạn sớm của ung thư và có những dấu hiệu của bệnh gan mạn nên được đánh giá lại để xem có ghép gan được không.

Những phòng ngừa và điều trị HCC trong tương lai

Trên thế giới, đa số HCC kèm với nhiễm HBV mạn. Tuy nhiên, ngày nay ở Trung Quốc và những quốc gia khác ở châu Á, tất cả những trẻ sơ sinh đều được chủng ngừa vacxin chống lại viêm gan B.

Do đó, tần suất bị HBV mạn ở các thế hệ tương lai sẽ giảm. Thậm chí tới 3 hoặc 4 đời sau, HBV bị mất hoàn toàn, từ đó giảm được yếu tố nguy cơ cao thường gặp của HC.

Một vài nghiên cứu hồi cứu cho thấy rằng những bệnh nhân bị viêm gan mạn do siêu vi C được điều trị bằng interferon thì ít nguy cơ bị HCC hơn những bệnh nhân không được điều trị. Một điều đáng chú ý là ở những nghiên cứu này, điều trị interferon dường như có lợi điểm ngay cả những bệnh nhân ít đáp ứng với interferon ở mức tối ưu. Cần để những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị xơ gan và HCC dù có đáp ứng với interferon nhưng tiên lượng thì không tốt.

Một nghiên cứu ở Nhật đã ghi nhận rằng một dẫn xuất từ retinoid (hợp chất có liên quan tới vitamin A) có hiệu quả trong việc phòng ngừa sự tái phát của HCC sau cắt gan. Ngày nay, hợp chất này không có giá trị ở Mỹ. Điều quan tâm lớn của nghiên cứu này là dùng hợp chất này ở kết mạc với điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân HCC.

Điều trị

Thật không may mắn, cho tới bây giờ vẫn chưa có một phương pháp nào mới trong điều trị HCC. Điều trị nội khoa vẫn còn trong nỗi thất vọng. Tuy nhiên, những nhà khoa học đang cố làm việc cật lực để tìm ra cách điều trị mới.

Ví dụ, những hợp chất kháng tăng sinh mạch máu, nó có thể ức chế việc hình thành mạch máu, có thể còn đang hứa hẹn trong việc điều trị HCC. Vì những khối u này phụ thuộc vào sự cung cấp máu của các mạch máu tăng sinh này. Cũng vậy, có những nghiên cứu khác đang khảo sát các loại thuốc hoặc trị liệu mới trong việc ngăn chặn cung cấp máu cho các khối u.

Những nghiên cứu này bao gồm một chất có hoạt tính phóng xạ gắn với kháng thể mà nó trực tiếp tại tế bào đích đặc hiệu ở tế bào gan ung thư (liệu pháp miễn dịch).

Tóm lược về HCC. 

HCC là loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ năm trên thế giới và đa số bệnh nhân bị HCC thường chết trong vòng một năm từ lúc bị HCC.

Ở Mỹ, bệnh nhân xơ gan thường do nhiễm siêu vi viêm gan B, C mạn, nghiện rượu, và ứ sắt là những yếu tố nguy cơ lớn nhất bị HCC.

Bệnh nhân với bệnh gan mạn (Ví dụ: HCV, HBV, bệnh ứ sắt) nên tránh uống rượu, vì nếu uống rượu sẽ làm gia tăng nguy cơ bị xơ gan và HCC.

Nhiều bệnh nhân bị HCC không có triệu chứng cho tới khi bị những giai đoạn tiến triển của khối u. Khi bệnh nhân có triệu chứng thì tiên lượng thường rất xấu.

Sự kết hợp những xét nghiệm về hình ảnh (siêu âm, CT hoặc MRI) và AFP trong máu gia tăng giúp chẩn đoán xác định HCC hiệu quả nhất.

Sinh thiết gan có thể được thực hiện để chẩn đoán xác định HCC, nhưng tiến trình này đòi hỏi cần có những chuyên gia giải phẫu bệnh về gan và không cần thiết cho tất cả các bệnh nhân.

Tiên lượng của HCC rất thay đổi và tùy thuộc vào giai đoạn của ung thư và độ nặng của xơ gan kèm theo. Điều trị nội khoa HCC bao gồm hóa trị, thuyên tắc mạch bằng hóa chất, hủy khối u và dùng chùm tia proton thì không có hiệu quả.

Phẫu thuật cắt khối u có thể rất hiệu quả đối với những bệnh nhân bị HCC đã được chọn lọc kỹ, đặc biệt ở những người có khối u nhỏ và chức năng gan còn tốt.

Đối với những bệnh nhân có HCC nhỏ và bệnh gan rõ ràng kèm theo thì ghép gan có lẽ là điều trị tốt nhất.

We will be happy to hear your thoughts

Leave a reply

Y Đức
Logo
Enable registration in settings - general